Уведомление о возврате рентгенограмм застрахованных - страхователю или лечебному учреждению. Форма № 219
Приложение 13 к Инструкции Минфина СССР от 08.10.1987 N 194
Форма N 219
Инспекция государственного Главному врачу ______________
страхования по ______________ _____________________________
(городу, району) (наименование
_____________________________ _____________________________
(области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического
_____________________________ _____________________________
"___"_______________ 19__ г. учреждения и его почтовый
N _______
_____________________________
адрес)
Возвращаем полученные от Вас рентгенограммы застрахованных:
----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, инициалы ¦Номер и дата ¦Количество¦
¦п/п¦ ¦производства ¦ (шт.) ¦
¦ ¦ ¦рентгенограмм¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+-------------+----------+
¦ x ¦Итого ¦ x ¦ ¦
----+---------------------------------------+-------------+-----------
Начальник инспекции
государственного страхования _______________
(подпись)
Рентгенограммы принял ______________ ___________________________
(должность) (фамилия - разборчиво)
"___"______________ 19__ г.
Источник - Инструкция Минфина СССР от 08.10.1987 № 194