Уведомление исполнителем потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя
Уведомление
о последствиях несоблюдения указаний
(рекомендаций) медицинского учреждения
_______________________________________________, в соответствии с п. 15
(наименование исполнителя - медицинской организации)
Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских
услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации
от 04.10.2012 N 1006, уведомляет __________________ о том, что несоблюдение
(Ф.И.О. потребителя (заказчика))
указаний (рекомендаций) медицинского учреждения (медицинского работника,
предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного
режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской
услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или
отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
С уведомлением ознакомлен, экземпляр на руки получил до заключения
договора на оказание платных медицинских услуг.
"___"________ ____ г. _________________________/________________
(Ф.И.О. потребителя (заказчика)) (подпись)