Заявление больного наркоманией (или его законного представителя) об оказании наркологической помощи
______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. больного наркоманией или
его законного представителя)
адрес: _______________________________
телефон: ____________, факс: _________
адрес электронной почты: _____________
Заявление
об оказании наркологической помощи
В связи с _____________________________________________, в соответствии
с п. 2 ст. 54 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах" прошу оказать наркологическую помощь
мне (или ____________________, законным представителем которого я являюсь,
(Ф.И.О. больного наркоманией)
что подтверждается ________________________).
Приложение:
1. Документы, подтверждающие необходимость оказания наркологической
помощи:
(Вариант, если заявление подается представителем больного:
2. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя).
"___"_________ ____ г.
__________________
(подпись)