zayavlenie-blizkogo-rodstvennika-ob-otkaze
Приложение N 1
к Распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
Главному врачу
__________________________
__________________________
(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 N 101.
Я, ___________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,
__________________________________________________________________
подтверждающего право представлять интересы умершего)
_________________________________________________________________,
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,
взявшее на себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть),
отказываюсь от проведения патологоанатомического вскрытия
умершего _________________________________________________________
(место смерти и дата)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа
в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу по поводу
__________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
качества диагностики и лечения.
"__" ____________ 200_ г. ________________________________________
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"__" ____________ 200_ г. ________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
ЛПУ, дата)