Уведомление об окончательном расчете между смо и лпу за объемы медицинской помощи

Приложение N 1

к Распоряжению МОФОМС

от 26 февраля 2006 г. N 12-Р

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

                         ОБ ОКОНЧАТЕЛЬНОМ РАСЧЕТЕ

                          ЗА ___________ 200__ Г.

                               (месяц)

                       СМО ________________________

                                (наименование)

                    ЛПУ ______________________________

                        (наименование ЛПУ, территория)

Выставлено к оплате по счету-фактуре N _____ за _____________ 200__ г. [1]:

                                                   (месяц)

___________________________________________________________ руб. _____ коп.

                      (сумма прописью)

Финансовые санкции по актам экспертиз:

Удержание средств ОМС по актам проверок МОФОМС (распоряжение от _ N _) [3]:

_____________________________________________________________ руб. ___ коп.

                      (сумма прописью)

АВАНС [4] ___________________________________________________ руб. ___ коп.

                            (сумма прописью)

Окончательный расчет [5] = [1] - [2] - [3] - [4]:

_____________________________________________________________ руб. ___ коп.

                      (сумма прописью)

Руководитель СМО ___________________________ ______________________________

                          (Ф.И.О.)                     (подпись)

                                                                       М.П.

Главный бухгалтер СМО ______________________ ______________________________

                             (Ф.И.О.)                  (подпись)

"__" ____________ 200__ г.