Уведомление об утере карт
(приложение к агентскому договору на распространение карт предоплаты услуг связи (интернет, телефонные и т.п.))

Приложение N 5 к Агентскому договору на распространение карт "______" N _____________________ от "___"_______ ____ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ УТЕРЕ КАРТ,
переданных в соответствии с Агентским договором
на распространение карт "______"
N _______ от "___"_________ ____ г.

г. ______________                           "___"_________ ____ г.

___________________________________________ (далее - "Агент"),
(полное фирменное наименование Агента)

в лице ________________________________, действующего на основании
(Ф.И.О. представителя)

доверенности N __________ от "___"____________ ____ г., уведомляет
Принципала  о факте утраты Карт, переданных по Агентскому договору
на распространение карт "__________" N ____ от "__"_______ ____ г.

"___"___________ ____ г. Агентом были утеряны следующие Карты:

Наименование Карты
Номинал, мин.
Серийный номер


Карты были утеряны по следующей причине: _____________________

Руководитель    ________________________
(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер    ___________________
(Ф.И.О.)

М.П.

__________________________________________________

Принципал:                        Агент:

_________________________         ________________________

_________________________         ________________________
М.П.                              М.П.