Уведомление владельцем рекламной конструкции органа местного самоуправления об отказе от дальнейшего использования разрешения на установку рекламной конструкции

___________________________________
(наименование органа местного
самоуправления)
адрес _____________________________

от ________________________________
(наименование или Ф.И.О.
владельца рекламной конструкции)
адрес ____________________________,
телефон __________, факс _________,
адрес электронной почты ___________

Уведомление
об отказе от дальнейшего использования разрешения
на установку рекламной конструкции

В связи с _____________________________________________________________
______________________________________________________________ как владелец
(наименование или Ф.И.О. владельца рекламной конструкции)

рекламной конструкции ___________________________________, расположенной на
(тип конструкции)
__________________________________________________________________________,
(идентификационные признаки земельного участка, здания или иного
недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

уведомляет  об отказе  от дальнейшего использования разрешения на установку
рекламной конструкции N __________, выданного "____"_____________ ______ г.
__________________________________________________________________________.
(наименование органа местного самоуправления)

На  основании  вышеизложенного   и  в  соответствии  с  п.  18  ст.   19
Федерального  закона  от 13.03.2006  N 38-ФЗ  "О рекламе"  просьба  принять
решение  об аннулировании  разрешения  на установку  рекламной  конструкции
N _____, выданного "__"___________ ____ г. _______________________________.
(наименование органа местного
самоуправления)

"__"___________ ____ г.

Владелец рекламной конструкции

_______________/______________