Образец требования о проведении проверки наличия обстоятельств, которые могут повлечь временное ограничение права гражданина на выезд из российской федерации

Приложение к Положению о порядке информационного взаимодействия Министерства иностранных дел Российской Федерации с Министерством внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службой безопасности Российской Федерации, Федеральной миграционной службой с целью выявления наличия
обстоятельств, которые могут повлечь временное ограничение права гражданина Российской Федерации на выезд из Российской Федерации и отказ в выдаче паспорта, дипломатического паспорта и служебного паспорта, являющихся основными документами, удостоверяющими личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

-------------------------------
¦    Индекс    ¦              ¦
---------------+---------------

ОБРАЗЕЦ ТРЕБОВАНИЯ

___________________________________________________________________________
(наименование органа, куда направляется требование)

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя и отчество _________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Основание проверки
_________________________________________
(оформление загранпаспорта)
___________________________________________________________________________
7. Необходимая информация        Ограничения выезда из Российской Федерации
в соответствии со статьей  15 Федерального
закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Начальник _________________________________________________________________
(наименование органа)

МП       __________________________________________________________________
(подпись)                       (ФИО)

_________________ 20__ г.        Исполнитель ______________________________
(должность, ФИО)

___________________________________________________________________________

Адрес отправителя: ___________________________
(почтовый индекс)
Населенный пункт __________________________________________________________
Район _____________________________________________________________________
Республика (край, область) ________________________________________________
Наименование органа _______________________________________________________

Примечание. Запрос заполняется четко и разборчиво; фамилия, имя, отчество - печатными буквами в именительном падеже.

(размер запроса 145 x 205 мм)



Источник - Приказ МИД России № 8722, МВД России № 996, ФСБ России № 562, ФМС России № 350 от 17.11.2008 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)