Форма свидетельства о соответствии объекта Гостехнадзора требованиям безопасности
Приложение N 5 к ст. ст. 38, 44 Руководства по обеспечению выполнения нормативно-технических документов Федерального горного и промышленного надзора России при разработке, производстве, эксплуатации, модернизации и реконструкции объектов, подконтрольных органам
государственного технического надзора, в Вооруженных Силах Российской Федерации (РТБ-95)
ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ
------------------------------------------------------------------
¦ МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦
¦ ¦
¦ "Утверждаю" ¦
¦ Командир воинской части ¦
¦ _________________________ ¦
¦"_____"___________ 199_ г. ¦
¦ ¦
¦М.П. ¦
¦ ¦
¦ СВИДЕТЕЛЬСТВО ¦
¦ О СООТВЕТСТВИИ ОБЪЕКТА ГОСТЕХНАДЗОРА ¦
¦ ТРЕБОВАНИЯМ БЕЗОПАСНОСТИ ¦
¦ ¦
¦ 1. Наименование, индекс объекта гостехнадзора _______________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 2. Предприятие - изготовитель, его адрес ____________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 3. Заводской номер __________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 4. Год изготовления _________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 5. Наименование органа гостехнадзора, выдавшего предприятию -¦
¦изготовителю разрешение на право изготовления объекта¦
¦гостехнадзора, номер и дата разрешения _________________________¦
¦ ¦
¦ 6. Дата проведения приемосдаточных испытаний объекта¦
¦гостехнадзора на предприятии - изготовителе ____________________¦
¦ ¦
¦ 7. Наименование поставщика, его адрес _______________________¦
¦ ¦
¦ 8. Условия (режим) хранения объекта гостехнадзора до ввода в¦
¦эксплуатацию, продолжительность хранения _______________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 9. Наименование предприятия (организации, номер воинской¦
¦части) - владельца объекта гостехнадзора _______________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 10. Наименование подразделения, за которым объект¦
¦гостехнадзора закреплен, дата и номер приказа о закреплении ____¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 11. Место установки объекта гостехнадзора (сооружение,¦
¦участок работы, цех, дом, корпус, подъезд и т.д.) ______________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 12. Должность, фамилия, имя и отчество руководителя¦
¦подразделения, дата и номер приказа о назначении его лицом,¦
¦ответственным за исправное состояние и безопасную эксплуатацию¦
¦объекта гостехнадзора __________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 13. Должность, фамилия, имя и отчество, дата и номер приказа¦
¦о назначении лиц обслуживающего персонала, какое учебное¦
¦заведение по специальности они закончили, номер¦
¦квалификационного удостоверения, наименование органа¦
¦гостехнадзора, подписавшего удостоверение: ¦
¦ а) __________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ б) __________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ в) __________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 14. На кого возложено (наименование организации) или кем¦
¦(должность специалиста) будет осуществляться техническое¦
¦обслуживание объекта гостехнадзора (при обслуживании по договору¦
¦указать дату и номер договора) _________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 15. Кем проводилось последнее техническое освидетельствование¦
¦объекта гостехнадзора, срок назначенного следующего¦
¦освидетельствования (по записи в паспорте) _____________________¦
¦______________________________________________________________ ,¦
¦замечания по результатам освидетельствования ___________________¦
¦ ¦
¦ 16. Должность, фамилия, имя и отчество специалиста, на¦
¦которого возложены обязанности по проведению технического¦
¦освидетельствования объекта гостехнадзора военного назначения¦
¦(или лица, осуществляющего надзор за грузоподъемными кранами¦
¦(подъемниками, вышками), сосудами, работающими под давлением -¦
¦общего назначения), дата и номер приказа о его назначении ______¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦ 17. Техническое состояние объекта (ненужное зачеркнуть): ¦
¦ а) состояние металлоконструкций (имеются дефекты, дефектов¦
¦нет); ¦
¦ б) исправность приборов безопасности (исправны, неисправны); ¦
¦ в) работоспособность основных узлов и элементов¦
¦(работоспособны, неработоспособны); ¦
¦ г) комплектность эксплуатационной документации (документация¦
¦в наличии, документация неукомплектована, отсутствуют __________¦
¦______________________________________________________________);¦
¦ д) заключение о соответствии состояния объекта гостехнадзора¦
¦требованиям НТД и эксплуатационной документации (объект отвечает¦
¦требованиям безопасности, объект не отвечает требованиям¦
¦безопасности) ¦
¦ ¦
¦ Подпись заместителя Командира¦
¦ воинской части¦
¦ (Начальника службы)¦
------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.06.1995 № 214 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)