Заявление о неисполнении обязательств банка, действующего на территории Республики Крым и (или) на территории города федерального значения Севастополя, возникших из действий его обособленного структурного подразделения
Приложение 1 к Приказу Банка России от 4 апреля 2014 года N ОД-561
_________________________________
(наименование территориального
учреждения Банка России, адрес)
Заявление
о неисполнении обязательств банка, действующего
на территории Республики Крым и (или) на территории
города федерального значения Севастополя, возникших
из действий его обособленного структурного подразделения 1
Полное наименование банка Наименование обособленного структурного подразделения, адрес места нахождения Вид неисполненного обязательства Общий размер обязательства по договору (в рублях или в иностранной валюте) Размер неисполненного обязательства (в рублях или в иностранной валюте) Дата и номер договора по неисполненному обязательству, срок его действия
Приложение: документы, доказывающие наличие обязательств, на ___ л.;
документы, доказывающие факты неисполнения, обязательств
на ___ л.
для физического лица:
___________________ ______________ ____________________________________
(дата) (подпись) (имя, отчество (если имеется)
фамилия полностью, данные паспорта
или иного документа, удостоверяющего
личность, адрес места регистрации
и адрес фактического места
жительства, номер контактного
телефона)
для юридического лица:
________ _______________________ ___________ ______________________________
(дата) (инициалы и фамилия (подпись) (полное наименование
руководителя) заявителя, его
(инициалы и фамилия регистрационный номер,
руководителя присвоенный уполномоченным
юридического лица, государственным органом,
осуществляющего адрес места нахождения,
функции руководителя номера телефона и факса)
заявителя)
1 Данная форма и ее содержание носят рекомендательный характер.
Источник - Приказ Банка России от 04.04.2014 № ОД-561