Требование о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии

_____________________________
(наименование или Ф.И.О.
участника общей аварии)
адрес: ______________________

от __________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________,
телефон: ______, факс: _____,
эл. адрес: __________________

Требование о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии
В результате _______________, произошедш___ "__"___________ ____ г. с судном ____________, были причинены убытки в виде __________________ в размере _____ (_______________) рублей, что подтверждается _________________________.
Риски повреждения (или: гибели) судна  и находящегося на нем груза были
дополнительно застрахованы ________________________ по договору страхования
(наименование страховщика)
N _____ от "__"___________ ____ г.
Размер выплаченной __________________________________ за дополнительное
(наименование страховщика)
страхование премии составляет _________ (_____________________) рублей, что
подтверждается ___________________________________________________________.
В соответствии со ст. 140 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ общей аварией признаются убытки, понесенные вследствие намеренно и разумно произведенных чрезвычайных расходов или пожертвований в целях сохранения от общей опасности судна, груза и провозной платы.
Общая авария распределяется между судном, грузом и провозной платой соразмерно их контрибуционной стоимости во время и в месте окончания общего предприятия.
Премии, выплаченные страховщику за дополнительное страхование, в соответствии с абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, отнесены к общей аварии.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 140, абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего морского транспорта РФ просьба в срок до "__"___________ ____ г. возместить расходы на премию, выплаченную за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии в размере ____ (___________) рублей.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие причинение убытков заявителю.
2. Копия договора страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие выплату премии за дополнительное страхование.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

_______________________
(Ф.И.О., подпись)