Требование застрахованного о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания
_____________________________________
(наименование организации)
адрес: ______________________________
от __________________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: ______________________________
телефон: _________, факс: ___________
адрес эл. почты: ____________________
Требование
о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате
возникновения профессионального заболевания
"___"________ ____ г. между _________________________________________ и
(наименование работодателя)
_________________________________ был заключен трудовой договор N _________
(Ф.И.О. работника)
от "___"________ ____ г., в соответствии с которым ________________________
(Ф.И.О. работника)
был принят на должность ______________ и подлежал обязательному социальному
страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний.
____________________ проработал у ____________________________ в период
(Ф.И.О. работника) (наименование работодателя)
с "___"________ ____ г. по "___"_______ ____ г., что подтверждается записью
в трудовой книжке серии ______ N _________.
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(указать специализированное лечебно-
профилактическое учреждение)
___________________ был поставлен диагноз - ______________________________,
(Ф.И.О. работника) (указать острое или хроническое
профессиональное заболевание)
что подтверждается __________________________. Было установлено, что данное
профессиональное заболевание явилось результатом __________________________
(однократного/длительного)
воздействия на ______________________ вредного производственного фактора, а
(Ф.И.О. работника)
именно ____________________, что подтверждается __________________________.
С "___"________ ____ г. ___________________ считается временно (стойко)
(Ф.И.О. работника)
утратившим свою профессиональную трудоспособность, что подтверждается
___________________________.
В соответствии с абз. 9 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N
125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний" страховой случай -
подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья
застрахованного лица, происшедший вследствие несчастного случая на
производстве или профессионального заболевания.
Согласно абз. 11 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний" профессиональное заболевание - хроническое
или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия
на него вредного (вредных) производственного (производственных) фактора
(факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной
трудоспособности.
Как установлено п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний", право застрахованных на
обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.
Среднемесячный заработок _______________________ до момента наступления
(Ф.И.О. работника)
страхового случая составлял _________ (__________________) рублей. При этом
_____________________________ понесены следующие дополнительные расходы
(Ф.И.О. работника)
___________________________________________________________________________
(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное
лечение и др.)
в сумме _____ (___________) рублей.
Общую сумму вреда, причиненного здоровью в результате возникновения
профессионального заболевания, ____________________________ оценивает в
(Ф.И.О. работника)
_____ (____________) рублей.
В соответствии с п. 19 Положения о расследовании и учете
профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ
от 15.12.2000 N 967, работодатель обязан организовать расследование
обстоятельств и причин возникновения у работника профессионального
заболевания и образовать комиссию по расследованию профессионального
заболевания.
По результатам проверки комиссии было установлено следующее
________________________________.
На основании изложенного и руководствуясь абз. 9, 11 ст. 3 и п. 1 ст. 7
Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний", п. 19 Положения о расследовании и учете профессиональных
заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000
N 967, абз. 2 п. 11 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011
N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний", ст. 1084 - 1086 Гражданского кодекса РФ, просьба в срок до
"___"________ ____ г. возместить вред в виде _____________________________,
причиненный здоровью ___________________________ в результате возникновения
(Ф.И.О. работника)
профессионального заболевания, в сумме _____ (_________) рублей в следующем
порядке __________________________.
Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия трудовой книжки серии ____ N __________________.
3. Документы, подтверждающие диагноз.
4. Документы подтверждающие, что заболевание возникло в результате
вредного производственного фактора.
5. Копии документов, подтверждающих временную (стойкую) потерю
трудоспособности работника.
6. Справка о средней заработной плате (доходах) работника.
7. Копии документов, подтверждающих дополнительные расходы работника.
8. Копия заключения комиссии по расследованию профессионального
заболевания от "___"________ ____ г. N ____.
9. Расчет суммы требования.
10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.
"___"________ ____ г.
Заявитель:
__________________ ___________________
(Ф.И.О.) (подпись)