Требование застрахованного о возмещении вреда причиненного здоровью в результате возникновения профессионального

Требование застрахованного о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате возникновения профессионального заболевания

________________________________________________________________________________



                                      _____________________________________

                                          (наименование организации)

                                    адрес: ______________________________

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. работника)

                                    адрес: ______________________________

                                    телефон: _________, факс: ___________

                                    адрес эл. почты: ____________________

                              Требование

        о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате

              возникновения профессионального заболевания

  "___"________ ____ г. между _________________________________________ и

                                     (наименование работодателя)

_________________________________ был заключен трудовой договор N _________

      (Ф.И.О. работника)

от "___"________ ____ г., в соответствии с которым ________________________

                                                    (Ф.И.О. работника)

был принят на должность ______________ и подлежал обязательному социальному

страхованию  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний.

  ____________________ проработал у ____________________________ в период

   (Ф.И.О. работника)                (наименование работодателя)

с "___"________ ____ г. по "___"_______ ____ г., что подтверждается записью

в трудовой книжке серии ______ N _________.

  "___"________ ____ г. _________________________________________________

                               (указать специализированное лечебно-

                                   профилактическое учреждение)

___________________ был поставлен диагноз - ______________________________,

(Ф.И.О. работника)                         (указать острое или хроническое

                                           профессиональное заболевание)

что подтверждается __________________________. Было установлено, что данное

профессиональное заболевание явилось результатом __________________________

                                               (однократного/длительного)

воздействия на ______________________ вредного производственного фактора, а

               (Ф.И.О. работника)

именно ____________________, что подтверждается __________________________.

  С "___"________ ____ г. ___________________ считается временно (стойко)

                           (Ф.И.О. работника)

утратившим   свою  профессиональную  трудоспособность,  что  подтверждается

___________________________.

  В  соответствии  с  абз.  9  ст.  3 Федерального закона от 24.07.1998 N

-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании от несчастных случаев на

производстве   и   профессиональных   заболеваний"   страховой   случай   -

подтвержденный   в   установленном   порядке   факт   повреждения  здоровья

застрахованного   лица,   происшедший   вследствие  несчастного  случая  на

производстве или профессионального заболевания.

  Согласно  абз.  11 ст. 3 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных  заболеваний"  профессиональное  заболевание - хроническое

или  острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия

на  него  вредного  (вредных)  производственного (производственных) фактора

(факторов)  и  повлекшее  временную  или стойкую утрату им профессиональной

трудоспособности.

  Как  установлено  п. 1 ст. 7 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ

"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на

производстве  и  профессиональных  заболеваний",  право  застрахованных  на

обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

  Среднемесячный заработок _______________________ до момента наступления

                              (Ф.И.О. работника)

страхового случая составлял _________ (__________________) рублей. При этом

_____________________________  понесены  следующие  дополнительные  расходы

    (Ф.И.О. работника)

___________________________________________________________________________

(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное

                            лечение и др.)

в сумме _____ (___________) рублей.

  Общую  сумму  вреда,  причиненного  здоровью в результате возникновения

профессионального  заболевания,  ____________________________  оценивает  в

                                    (Ф.И.О. работника)

_____ (____________) рублей.

  В   соответствии   с   п.   19   Положения   о  расследовании  и  учете

профессиональных заболеваний, утвержденного Постановлением Правительства РФ

от   15.12.2000  N  967,  работодатель  обязан  организовать  расследование

обстоятельств   и   причин   возникновения  у  работника  профессионального

заболевания   и  образовать  комиссию  по  расследованию  профессионального

заболевания.

  По   результатам   проверки   комиссии   было   установлено   следующее

________________________________.

  На основании изложенного и руководствуясь абз. 9, 11 ст. 3 и п. 1 ст. 7

Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном

страховании   от  несчастных  случаев  на  производстве  и профессиональных

заболеваний",  п.  19  Положения  о  расследовании и учете профессиональных

заболеваний,  утвержденного  Постановлением  Правительства РФ от 15.12.2000
967, абз. 2 п. 11 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 10.03.2011
2  "О  применении  судами  законодательства  об  обязательном социальном

страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных

заболеваний",  ст.  1084  - 1086 Гражданского кодекса РФ, просьба в срок до

"___"________ ____ г. возместить вред в виде _____________________________,

причиненный здоровью ___________________________ в результате возникновения

                        (Ф.И.О. работника)

профессионального заболевания, в сумме _____ (_________) рублей в следующем

порядке __________________________.

  Приложения:

  1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.

  2. Копия трудовой книжки серии ____ N __________________.

  3. Документы, подтверждающие диагноз.

  4.  Документы  подтверждающие,  что  заболевание  возникло в результате

вредного производственного фактора.

  5.   Копии   документов,   подтверждающих  временную  (стойкую)  потерю

трудоспособности работника.

  6. Справка о средней заработной плате (доходах) работника.

  7. Копии документов, подтверждающих дополнительные расходы работника.

  8.   Копия   заключения  комиссии  по  расследованию  профессионального

заболевания от "___"________ ____ г. N ____.

  9. Расчет суммы требования.

  10. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя.

  "___"________ ____ г.

  Заявитель:

  __________________ ___________________

       (Ф.И.О.)           (подпись)