Подписка осужденного об обязательствах исполнять требования приговора суда, представлять по требованию уголовно-исполнительной инспекции документы, связанные с отбыванием наказания, сообщать в инспекцию о месте работы, его изменении или об увольнении с работы, а также об изменении места жительства, не выезжать за пределы российской федерации до отбытия (исполнения) наказания или до освобождения от наказания (образец)

Приложение N 10 к Инструкции по организации исполнения наказаний и мер уголовно-правового характера без изоляции от общества
Образец

ПОДПИСКА

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
осужденный "__" __________________ 20__ г.  _______________________________
(наименование суда)
по ст. ______ Уголовного кодекса Российской Федерации к _____ годам лишения
права _____________________________________________________________________
(указать, какие должности запрещено занимать или каким видом
__________________________________________________________________________,
деятельности запрещено заниматься)
обязуюсь   исполнять   требования   приговора   суда,    представлять    по
требованию   уголовно-исполнительной   инспекции   документы,  связанные  с
отбыванием  указанного  наказания, сообщать в инспекцию о месте работы, его
изменении   или  об  увольнении  с  работы,  а  также  об  изменении  места
жительства,   не  выезжать  за  пределы  Российской  Федерации  до  отбытия
(исполнения) наказания или до освобождения от наказания.
Я  предупрежден  о  том, что в случае неисполнения требований приговора
суда  мне  не  будет засчитано в срок наказания время, в течение которого я
буду ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать: занимать запрещенную должность или заниматься запрещенной
деятельностью)

"__" ___________________ 20__ г.               ____________________________
(подпись осужденного)

Подписку получил:
Начальник (ст. инспектор, инспектор)
уголовно-исполнительной инспекции N ______________
__________________________________________________         ________________
(наименование территориального органа ФСИН России)            (подпись)
__________________________________________________
(звание, фамилия, инициалы)



Источник - Приказ Минюста РФ от 20.05.2009 № 142 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)