svedeniya-o-kolichestve-i-kharaktere-nastupivshikh-strakhovykh-sluchaev
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.12.2010.
Страхователю: _____________________________________
от ________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес _____________________________________________
телефон: _______, факс: _______, эл. адрес: _______
Сведения
о количестве и характере наступивших страховых случаев,
об осуществленных и о предстоящих страховых выплатах,
рассматриваемых и неурегулированных требованиях потерпевших
о страховых выплатах в период действия прекращенного
договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельца опасного объекта
(форма для предоставления сведений)
Договор обязательного страхования гражданской ответственности владельца
опасного объекта N ___ от "___"________ ___ г. ____________________________
__________________________________________ прекращен с "___"________ ___ г.
(наименование, адрес объекта)
В связи с прекращением договора на основании п. 6 ст. 10 Федерального
закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате
аварии на опасном объекте" __________________________________ предоставляет
(наименование страховщика)
сведения о количестве и характере наступивших страховых случаев, об
осуществленных и о предстоящих страховых выплатах, рассматриваемых и
неурегулированных требованиях потерпевших о страховых выплатах в период
действия прекращенного Договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.:
Наименование
застрахованного
опасного
объекта
|
Количество и характер страховых
случаев
|
Страховые выплаты (руб.)
|
Неурегулированные
требования
потерпевших
о страховых
выплатах
в период действия
указанного
договора
|
урегулированных
|
находящихся
на
рассмотрении
|
осуществленные
|
предстоящие
(заявленные,
но не
оплаченные)
|
ущерб
имуществу
|
ущерб жизни
и здоровью
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
Опасный
производственный
объект
по адресу:
________________
|
|
|
|
|
|
|
(или:
гидротехнический
объект
по адресу:
_______________)
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
|
|
Приложение:
1. Копии подтверждающих документов.
2. Документы, подтверждающие прекращение договора страхования опасного
объекта.
3. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы
страховщика.
"___"________ ___ г.
___________________
(подпись)
М.П.