talon-k-napravleniyu-k-mestu-lecheniya-dlya-polucheniya-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение N 1
к Порядку
направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617
ОБРАЗЕЦ
ТАЛОН N 1
к Направлению к месту лечения для
получения медицинской помощи
(заполняется медицинским учреждением (МУ),
оказавшим медицинскую помощь)
Направление N ________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Код ┌─┬─┬─┐ 2. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
категории │ │ │ │ страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
льготы └─┴─┴─┘ полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О. │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. │5. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность │
(название, серия и номер): │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───┬─────────────────────────────────────
│8. Житель: 1 - город; 2 - село
──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован,
1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий;
┌───┐
5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │7 - член семьи военнослужащего; 8-БОМЖ
───────────────────────────────────────┴───┴────────────────────────────────────────
10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые
в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства;
8 - снята
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
11. Наименование направившей организации
──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
12. Диагноз направившего учреждения │Код по МКБ-10
──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────
13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Дата госпитализации в МУ
─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────
20. Срок повторного лечения │21. Стоимость лечения по всем статьям
│______________________________________ руб.
___________________________________ │в том числе по статьям финансирования
│медицинской
─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────
Подпись руководителя МУ Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление