Талон выбывшего из стационара. Форма N 066/у-О________________________________________________________________________________Приложение N 2 к Положению о проведении мониторинга доступности и качества оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения в период тестовых соревнований и проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в г. Сочи
(введено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.07.2011 N 828)
Форма 066/у-О утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ______________ N ____________ Талон выбывшего из стационара --T-T-T-T-T-¬регистрационной карты _____________ Дата поступления в приемное отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- --T-T-T-¬Время поступления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+--Ф.И.О. _________________________________________________________________ Жен - 1, Муж - 2 --T-T-T-T-T-¬Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Гражданство ____________ Тип аккредитации пациента __________ L-+-+-+-+-+--. Спортивная дисциплина/вид спорта: 1 - горные лыжи; 2 - лыжные гонки; 3 - прыжки налыжах с трамплина; 4 - лыжное двоеборье; 5 - фристайл; 6 - сноуборд; 7 - скоростной бегна коньках; 8 - фигурное катание; 9 - шорт-трек; 10 - биатлон; 11 - бобслей;- скелетон; 13 - санный спорт; 14 - хоккей на льду; 15 - керлинг; 16 - следж-хоккейна льду; 17 - керлинг на колясках.. Вид соревнования/программы _______ 3. Класс (для паралимпийских спортсменов) _______. Расположение медицинского учреждения _______________________________________________. Наименование медицинского учреждения _______________________________________________----------------------------------------------------------------------------------------¦6. Вид транспортировки: 1 - скорая медицинская помощь; 2 - немедицинский транспорт;¦¦ 3 - санитарный вертолет; 4 - самостоятельно. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦7. Кем направлен: 1 - лечащим врачом по месту жительства; 3 - городской поликлиникой;¦¦ 4 - поликлиникой Олимпийской деревни; 5 - специалистом НОК/НПК; 6 - обратился¦¦ самостоятельно. ¦¦8. Причина обращения: 1 - заболевание; 2 - травма. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦9. Где появились симптомы: 1 - в стране постоянного проживания; 2 - по дороге на Игры;¦¦ 3 - в городе Сочи; 4 - в месте временного проживания; 5 - на тренировочном объекте;¦¦ 6 - на спортивном объекте. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦¦10. Дата травмы/заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Время травмы/заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦11. Причина травмы: 1 - занятие спортом; 2 - неисправность спортивного оборудования/¦¦ оснащения; 3 - покрытие игрового поля; 4 - оснащение игрового поля;¦¦ 5 - столкновение с другим спортсменом; 6 - погодные условия; 7 - прочие. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦12. Заинтересованные органы и системы: 1 - стопа; 2 - гинекология;¦¦ 3 - гастроэнтерология; 4 - в процессе уточнения; 5 - травма брюшной полости; 6 -¦¦ лодыжка; 7 - предплечье; 8 - грудная клетка; 9 - голова; 10 - локоть; 11 -¦¦ отоларингология; 12 - влияние факторов окружающей среды; 13 - глаза; 14 - паховая¦¦ область; 15 - инфекционные заболевания; 16 - голень; 17 - костно-мышечная система;¦¦ 18 - смешанный; 19 - шея; 20 - неврология; 21 - другие системные заболевания; 22 -¦¦ таз/спина; 23 - кисть; 24 - водно-электролитный баланс/эндокринология; 25 -¦¦ плечевой сустав; 26 - гематология/ревматология; 27 - колено; 28 - плечо; 29 -¦¦ запястье. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬¦¦13. Диагноз направившего учреждения: код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ L-+-+-+-+-+--¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬¦¦14. Диагноз приемного отделения: код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ L-+-+-+-+-+--¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦15. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы): 1 - в первы妦 6 часов; 2 - 7 - 24 часов; 3 - позднее 24 часов. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦16. Результат обращения: 1 - госпитализирован; 2 - отказался от госпитализации;¦¦ 3 - отказ в госпитализации ¦¦17. Название отделения: _______________________________________________________________¦¦ --T-T-T-¬ ¦¦18. Время поступления в отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦¦19. Дата выписки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦20. Исход госпитализации: 1 - выписан; 2 - в т.ч. в дневной стационар; 3 - переведен ⦦ другой стационар. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦21. Результат госпитализации: 1 - выздоровление; 2 - улучшение; 3 - без перемен;¦¦ 4 - ухудшение; 5 - умер. ¦¦22. Специальность лечащего врача _____________________________________________________ ¦----------------------------------------------------------------------------------------. Движение пациента по отделениям:----------------------------------------------------------------------------------------¦N ¦Наименование¦Профиль¦ Ф.И.О. лечащего ¦Дата поступления¦Дата выписки,¦Код диагнозদ ¦ отделения ¦ коек ¦ врача ¦ ¦ перевода ¦ по МКБ ¦+--+------------+-------+-------------------+----------------+-------------+------------+¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦+--+------------+-------+-------------------+----------------+-------------+------------+¦1.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--+------------+-------+-------------------+----------------+-------------+------------+¦2.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--+------------+-------+-------------------+----------------+-------------+------------+¦3.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+------------+-------+-------------------+----------------+-------------+-------------. Хирургические операции (обозначить: основную операцию, использование спец. аппаратуры):----------------------------------------------------------------------------------------¦Дата, час¦ Ф.И.О. ¦Отделение¦ Операция ¦ Осложнение ¦Анестезия*¦ Использ. спец. ¦¦ ¦ хирурга ¦ +------------+------------+ ¦ аппаратуры ¦¦ ¦ ¦ ¦наименование¦наименование¦ +-----------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энд.¦лазер¦криог.¦+---------+------------+---------+------------+------------+----------+----+-----+------+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 5 ¦ 7 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦+---------+------------+---------+------------+------------+----------+----+-----+------++---------+------------+---------+------------+------------+----------+----+-----+------+---------+------------+---------+------------+------------+----------+----+-----+-------. * Анестезия: общая - 1, местная - 2. --- ---. Обследован: RW 1 ¦ ¦ IDS 2 ¦ ¦ --- ---. Диагноз стационара (при выписке):----------------------------------------------------------------------------------------¦ Клинический ¦Основное заболевание¦Код МКБ¦Осложнение¦Код МКБ¦Сопутствующие¦Код МКБ¦¦ заключительный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ ¦¦ +--------------------+-------+----------+-------+-------------+-------++-----------------+--------------------+-------+----------+-------+-------------+-------+¦Патолого- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦анатомический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-----------------+--------------------+-------+----------+-------+-------------+--------В случае смерти указать основную причину _____________________________________________________________________________________________________________________________ код по МКБ. Подпись лечащего врача ________________________ Подпись заведующего отделением ________________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео