Заявление о зачислении в общеобразовательное учреждение городского округа Рошаль Московской области
Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Зачисление в общеобразовательное учреждение"
ФОРМА
1 сторона
Директору МОУ ______________________
(Ф.И.О.)
____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________
____________________________________
Телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАЧИСЛЕНИИ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь) ____________________________
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _________________________________________
в МОУ ________________________________________ в _______________ класс.
Окончил(а) ________ классов в МОУ _____________________________________
Изучал(а) _______________ язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).
Сведения о родителях:
Мать __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ____________________________________
Отец __________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Место работы, занимаемая должность ____________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________
Адрес фактического проживания _________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем запросе и прилагаемых документах, с целью выдачи мне
необходимой информации. Согласие действует в течение ____________ со дня
подписания настоящего запроса. Мне известно, что данное согласие может быть
отозвано мною в письменной форме.
С уставом образовательного учреждения ознакомлен(а).
"____" ______________________ г. Подпись
Регистрационный номер запроса ________
Дата регистрации запроса _____________
______________________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
2 сторона
Отметка о сдаче документов:
1) медицинская карта ребенка;
2) копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта) (для зачисления в 1, 10 класс);
3) личное дело обучающегося (для поступающих в порядке перевода);
4) ведомость текущих отметок, если гражданин прибыл в образовательное учреждение в течение учебного года (кроме обучающихся 1-х классов);
5) аттестат об основном общем образовании (для поступающих в 10-й класс).
Документы получил _____________________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)
"____" ____________________
Источник - Постановление администрации городского округа Рошаль МО от 24.01.2011 № 16