Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
Приложение N 1 к Письму от 18.03.2014 N 15-4/10/2-1777
Направление для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС
N ___________________ от "__" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ ___________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
__________________________________ __________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации / места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации в сфере здравоохранения? выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)
_____________________________________ ______________________________
(ФИО должностного лица) М.П. (должность)
Источник - Письмо Минздрава России от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777