vypiska-iz-litsevogo-scheta-zastrakhovannogo-litsa-o-stazhe-i-zarabotke
Приложение
к Временному порядку
представления индивидуальных
сведений о застрахованных
лицах, их изменения и
применения финансовых санкций
к работодателям за нарушения
в системе персонифицированного
учета
Форма СЗИ-1
Стр. 1
ВЫПИСКА
ИЗ ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О СТАЖЕ И ЗАРАБОТКЕ
Страховой номер
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
Входящий номер запроса
Исходящий номер выписки
Номер заявления по журналу регистрации
Входящие номера индивидуальных сведений
Подпись специалиста
системы персонифицированного учета ___________________________
Подпись начальника отдела
персонифицированного учета ___________________________
Стр. 2
┌─────────────────────────┐
Исходящий номер выписки │ │
└─────────────────────────┘
Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при
назначении государственной пенсии (в руб., коп.):
Месяц
|
Год
|
Месяц
|
|
|
|
Январь
|
|
|
|
Январь
|
Февраль
|
|
|
|
Февраль
|
Март
|
|
|
|
Март
|
Апрель
|
|
|
|
Апрель
|
Май
|
|
|
|
Май
|
Июнь
|
|
|
|
Июнь
|
Июль
|
|
|
|
Июль
|
Август
|
|
|
|
Август
|
Сентябрь
|
|
|
|
Сентябрь
|
Октябрь
|
|
|
|
Октябрь
|
Ноябрь
|
|
|
|
Ноябрь
|
Декабрь
|
|
|
|
Декабрь
|
Итого
|
|
|
|
|
Подпись специалиста
системы персонифицированного учета _____________________________
Подпись начальника отдела
персонифицированного учета _____________________________
Стр. 3
┌─────────────────────────────┐
Исходящий номер │ │
выписки └─────────────────────────────┘
Стаж работы за отчетный период:
N
п/п
|
Начало /
конец
|
РКС (код) /
районный
коэффициент
|
Условия
труда
(код)
|
Исчисляемый
стаж
|
Выслуга лет
|
основание /
дополнительные
сведения
|
основание /
дополнительные
сведения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌───────────────────────────┬───────────────────────┐
│Количество страниц справки │ │
└───────────────────────────┴───────────────────────┘
Проверил: ответственный
представитель СПУ _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Наименование должности _____________ ________________________
руководителя (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.