Заявление о возмещении задолженности за исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации, сложившейся за счет произведенных расходов на цели обязательного социального страхования (образец заполнения)
Эти данные обязательно должны быть указаны в заявлении
-------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------+¬
¦ Директору филиала N 14 Государственног
¦ учреждения - Московского регионального отделения¦¦
¦ Фонда социального страхования¦¦
¦ Российской Федераци覦
¦ ¦¦
¦ ------------------------------------------------+¦
¦ ¦ от ООО "Раритет"¦¦
¦ ¦ адрес: 107392, Московская обл.,¦¦
¦ ¦ г. Люберцы, ул. Побратимов, д. 7¦¦
¦ ¦ регистрационный номер страхователя: 1234567890¦¦
¦ ------------------------------------------------+¦
¦ ИНН: 5027123456¦¦
¦ шифр страхователя: 071/00/00¦¦
¦ ¦¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦¦
¦ ¦¦
¦ Прошу возместить задолженность за исполнительным органом Фонда,¦¦
¦сложившуюся за счет произведенных расходов на цели обязательног
¦социального страхования и отраженную в разд. I формы-4 ФСС, в сумм妦
¦-------------------------------------------------------------------------¦
¦¦93 609 руб. 36 коп.¦ за период с 01.03.2013 по 31.03.2013, в том числе:¦
¦--------------------- ¦
¦ - пособие по беременности и родам - 92 054 руб. 20 коп.; ¦
¦ - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в ранние сроки¦
¦беременности, - 490 руб. 79 коп.; ¦
¦ - пособие по временной нетрудоспособности - 1064 руб. 37 коп. ¦
¦ Указанную сумму прошу перечислить по следующим реквизитам: ¦
¦Получатель: ¦
¦ООО "Раритет" ¦
¦ИНН 5027123456/КПП 502701001 ¦
¦Сбербанк России ОАО г. Москва ¦
¦к/с 30101810400000000225 ¦
¦БИК 044525225 ¦
¦р/с 40702810338090123456 ¦
¦ ¦
¦ Смирнов ¦
¦Руководитель ----------- Смирнов П.И.¦
¦ Печать М.П. ¦
¦ ООО ¦
¦5 апреля 2013 г. "Раритет" ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Главная книга", 2013, № 10