Заявление о возмещении вреда, причиненного в результате аварии на опасном объекте
Страховщику ________________________________________________
от _________________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. лица)
данные документа, удостоверяющего личность, ________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): _______________________
счет для выплаты возмещения: _______________________________
телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: ____________
Заявление
о возмещении вреда, причиненного в результате аварии
на опасном объекте 1
"___"__________ ___ г. в результате аварии на опасном объекте
_____________________________ при следующих обстоятельствах: ______________
(наименование, адрес объекта)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес потерпевшего)
причинен ущерб в форме ____________________________________________________
(повреждение, утрата имущества, вред здоровью,
потеря кормильца и т.д.)
на сумму _____ (_________) рублей, что подтверждается актом о причинах и об
обстоятельствах аварии от "___"__________ ___ г. N ____.
Лицом, виновным в произошедшей аварии, признано _______________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя, адрес, ИНН и др.)
В соответствии с условиями договора страхования от "___"__________ ___
г. N ___ и на основании п. 1 ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 N
225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном
объекте" требую выплатить страховое возмещение в размере ______ (________)
руб. по следующим реквизитам: _____________________________________.
(реквизиты счета потерпевшего)
Поврежденное (утраченное) имущество (или: Здоровье (жизнь)
потерпевшего) застраховано в ______________________________________________
(указать страховую организацию, в которой
застраховано названное в заявлении имущество,
адрес, тел.)
(или: в другой страховой организации не застраховано).
Приложение:
1. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего от имени
потерпевшего.
2. Документы 2 , подтверждающие причинение вреда и его размер.
(При необходимости: 3. Документы, подтверждающие страхование имущества
(жизни, здоровья) в другой страховой организации.)
___________________
(подпись)
М.П.
"___"__________ ___ г.
1 Согласно статье 29 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" настоящий Федеральный закон вступает в силу с 1 января 2012 года, за исключением положений, для которых настоящей статьей предусмотрены иные сроки вступления в силу.
2 Согласно п. 1 ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" перечень указанных документов определяется правилами обязательного страхования.
Источник - Кабанов О.М.