Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, за год

Приложение 3 к Приказу ФОМС от 18 января 2011 г. N 10 (введено Приказом ФФОМС от 07.04.2011 N 77)

Сведения
для завершения расчетов по финансовому
обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих
в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации,
за ____ год

___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)

---------------------------------------------------------------------------
¦               Наименование показателей                ¦  N  ¦За ____ год¦
¦                                                       ¦строк¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в    ¦  1  ¦           ¦
¦стационарных учреждениях детей-сирот и детей,          ¦     ¦           ¦
¦находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно     ¦     ¦           ¦
¦представленным медицинскими организациями реестрам     ¦     ¦           ¦
¦счетов после проведения медико-экономической экспертизы¦     ¦           ¦
¦в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), ¦     ¦           ¦
¦всего, чел.                                            ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦в том числе:                                           ¦     ¦           ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.          ¦ 1.1 ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.         ¦ 1.2 ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦Норматив затрат на проведение диспансеризации одного   ¦  2  ¦           ¦
¦ребенка:                                               ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб.          ¦ 2.1 ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб.         ¦ 2.2 ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по    ¦  3  ¦           ¦
¦финансовому обеспечению проведенной диспансеризации    ¦     ¦           ¦
¦пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и   ¦     ¦           ¦
¦детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,       ¦     ¦           ¦
¦согласно представленным медицинскими организациями     ¦     ¦           ¦
¦реестрам счетов после проведения медико-экономической  ¦     ¦           ¦
¦экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + ¦     ¦           ¦
¦стр. 3.2), всего, тыс. руб.                            ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦в том числе:                                           ¦     ¦           ¦
¦- в возрасте от 0 до 4 лет включительно                ¦ 3.1 ¦           ¦
¦(стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб.                       ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦- в возрасте от 5 до 17 лет включительно               ¦ 3.2 ¦           ¦
¦(стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб.                       ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦Остаток неиспользованных средств территориального фонда¦  4  ¦           ¦
¦обязательного медицинского страхования на проведение   ¦     ¦           ¦
¦диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях ¦     ¦           ¦
¦детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной   ¦     ¦           ¦
¦ситуации, тыс.руб.  1                                  ¦     ¦           ¦
+-------------------------------------------------------+-----+-----------+
¦Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по ¦  5  ¦           ¦
¦проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных ¦     ¦           ¦
¦учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной ¦     ¦           ¦
¦жизненной ситуации, согласно представленным            ¦     ¦           ¦
¦медицинскими организациями реестрам счетов после       ¦     ¦           ¦
¦проведения медико-экономической экспертизы в субъекте  ¦     ¦           ¦
¦Российской Федерации, тыс. руб.                        ¦     ¦           ¦
--------------------------------------------------------+-----+------------

Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования        ________________ __________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                     ________________ __________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.


1 Указывается на дату составления сведений и подтверждается копией банковской выписки счета территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии, заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и главного бухгалтера территориального фонда.



Источник - Приказ ФФОМС от 18.01.2011 № 10 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)