N
|
Ф.И.О.
(полное
наиме-
нование
юр.
лица)
|
Номер
лицевого
счета
|
Вид
зарегис-
трирован-
ного лица
|
Вид, номер, серия,
дата и место выдачи
документа,
удостоверяющего
личность,
наименование
органа, выдавшего
документ (номер
государственной
регистрации,
наименование
органа,
осуществившего
регистрацию, дата
регистрации)
|
Место
проживания
или
регистрации
(место
нахождения)
|
Адрес
для
направления
корреспон-
денции
(почтовый
адрес)
|
Кол-во
ценных
бумаг,
вид,
кате-
гория
(тип)
|
Сумма
начис-
ленного
дохода
|
Сумма
налоговых
выплат,
подлежа-
щих удер-
жанию
|
Сумма к
выплате
|