Исковое заявление в арбитражный суд о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии

В _____________________ арбитражный суд

Истец: ________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ________________________________
______________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата и место
государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Представитель истца: __________________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Ответчик: _____________________________
(наименование или Ф.И.О.
участника общей аварии)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
эл. почта: ____________________________

Сумма иска: ________________ рублей  1
Госпошлина: ________________ рублей  2

Исковое заявление о возмещении премии, выплаченной страховщику за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии
В результате _____________________, произошедш__ "___"________ ____ г. с судном ________________, были причинены убытки в виде __________________ в размере ______ (__________) рублей, что подтверждается _______________________.
Риски повреждения (или: гибели) судна и находящегося на нем груза были дополнительно застрахованы истцом по договору страхования N ___ от "___"_________ ____ г.
Размер выплаченной истцу за дополнительное страхование премии составляет ______ (__________) рублей, что подтверждается _______________________.
В соответствии со ст. 140 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ общей аварией признаются убытки, понесенные вследствие намеренно и разумно произведенных чрезвычайных расходов или пожертвований в целях сохранения от общей опасности судна, груза и провозной платы.
Общая авария распределяется между судном, грузом и провозной платой соразмерно их контрибуционной стоимости во время и в месте окончания общего предприятия.
Расходы на спасание, произведенные участниками общего предприятия, если спасание осуществлялось в целях, указанных в п. 1 ст. 140 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, признаются общей аварией независимо от того, осуществлялось спасание на основании договора или иным образом.
Премии, выплаченные страховщику за дополнительное страхование, в соответствии с абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, отнесены к общей аварии.
Требование  истца  от "___"________ ____ г. N ___ о возмещении расходов
на  премию, выплаченную страховщику за дополнительное страхование в порядке
распределения  общей  аварии,  в  размере  ______  (___________)  рублей  в
следующем порядке ___________________ ответчик добровольно не удовлетворил,
сославшись на _________________________________ (или: осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается __________________________________.
В соответствии с вышеизложенным и руководствуясь п. 1 ст. 140, абз. 7 ст. 146 Кодекса внутреннего водного транспорта РФ, ст. ст. 125 - 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика возместить расходы на премию, выплаченную истцу за дополнительное страхование в порядке распределения общей аварии, в размере ______ (__________) рублей в следующем порядке _______________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие причинение убытков истцу.
2. Копия договора страхования от "___"________ ____ г. N ___.
3. Документы, подтверждающие выплату премии за дополнительное страхование.
4. Расчет суммы исковых требований.
5. Копия требования истца от "___"__________ ____ г. N ___.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
7. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление ответчику копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у него отсутствуют.
8. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
9. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
10. Копия Свидетельства о государственной регистрации истца в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя от "___"__________ ____ г. N ___.
11. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства истца и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых.
12. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства ответчика и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых  3 .
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 103 Арбитражного процессуального кодекса РФ, определяется исходя из взыскиваемой суммы.
2 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, при цене иска согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.21 Налогового кодекса РФ: до 100 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 2 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 4 000 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 7 000 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 200 000 рублей, от 1 000 001 рубля до 2 000 000 рублей - 23 000 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 1 000 000 рублей, свыше 2 000 000 рублей - 33 000 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 2 000 000 рублей, но не более 200 000 рублей.
3 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, см. в п. 3 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.