Сообщение о страховом случае. Информирование ФСС РФ о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Сообщение о страховом случае. Информирование ФСС РФ о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Приложение 1 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 24.08.2000 N 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве,
групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом, о впервые
выявленном профзаболевании)
Общество с ограниченной ответственностью "Прогресс", 125375
г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс 736-15-25,
ОКВЭД 51.47.11, 1234567895
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс),
ОКОНХ и регистрационный N в исполнительном органе Фонда,
Частная собственность
------------------------------------------------------------------
форма собственности, вид производства,
__________________________________________________________________
ведомственная подчиненность (при ее наличии))
10 апреля 2012 года, 10 часов 15 минут, офисное здание
ООО "Прогресс", кабинет 315
2. ---------------------------------------------------------------
(дата, время (местное), место происшествия,
При сборке офисного шкафа произошло падение деталей шкафа
------------------------------------------------------------------
выполняемая работа и краткое описание обстоятельств,
__________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай
__________________________________________________________________
(профзаболевание))
Два человека
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших (при
групповом случае))
Иванов Сергей Васильевич, 45 лет, слесарь;
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)
Петров Григорий Иванович, 37 лет, слесарь
------------------------------------------------------------------
пострадавшего (пострадавших), в том числе
__________________________________________________________________
погибшего (погибших))
Иванов Сергей Васильевич - трудовой договор, Петров Григорий
Иванович - трудовой договор
5. ---------------------------------------------------------------
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт),
гражданско-правовой договор))
Бубнова Анна Ивановна, начальник
6. Лицо, передавшее сообщение ------------------------------------
отдела кадров
------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу
Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с пп. 6
п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об
обязательном социальном страховании от несчастных случаев на
производстве и профзаболеваний".