Согласие работника на получение работодателем персональных данных от третьих лиц (образец заполнения)

Согласие работника на получение работодателем персональных данных от третьих лиц (образец заполнения)
Генеральному директору ООО "Полигон-2" Антонову С.Н.
от
Чижова Андрея Николаевича,
--------------------------
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
117565 г. Москва ул. Гарибальди
----------------------------------
(адрес регистрации указывается с
д. 4 кв. 108,
----------------------------------
почтовым индексом)
паспорт серия 00 55 N 456789
-----    --------
выдан 20.04.2007 г. Черемушкинским
----------------------------------
(дата выдачи и наименование
УВД г. Москвы
---------------------------------
органа,выдавшего документ)

Чижов Андрей Николаевич
Я, ------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие
Обществу с ограниченной ответственностью "Полигон-2" (ООО "Полигон-2"), расположенному по адресу: город Москва, ул. Веселая, дом 11, на получение моих персональных данных о предыдущих местах работы и периодах трудовой деятельности от третьих лиц.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Чижов        Чижов А.Н.
-----        ----------
(подпись)    (расшифровка
подписи)
27.09.2011
----------
(дата)