Согласие работника на обработку персональных данных (образец заполнения)

Согласие работника на обработку персональных данных (образец заполнения)
Генеральному директору ООО "Полигон-2" Антонову С.Н.
от

Чижова Андрея Николаевича,
--------------------------
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
117565 г. Москва ул. Гарибальди
----------------------------------
(адрес регистрации указывается
д. 4  кв. 108,
----------------------------------
с почтовым индексом)
паспорт серия 00 55 N 456789
------   ---------
выдан 20.04.2007 г. Черемушкинским
----------------------------------
(дата выдачи и наименование
УВД г. Москвы
---------------------------------
органа, выдавшего документ)

Чижов Андрей Николаевич
Я, -----------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
даю согласие
Обществу с ограниченной ответственностью "Полигон-2" (ООО "Полигон-2"), расположенному по адресу: город Москва, ул. Веселая, дом 11, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в ООО "Полигон-2".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Чижов          Чижов А.Н.
-------        -----------
(подпись)      (расшифровка
подписи)
30.09.2011
----------
(дата)