60035
Приложение 15
Утверждена
постановлением Правления ПФР от 3 декабря 2018 г. № 502п
Форма
Уведомление
об отказе от смены страховщика по обязательному пенсионному страхованию
|
- уведомление подается застрахованным лицом лично
|
|
- уведомление подается представителем застрахованного лица
|
(нужное отметить знаком X)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
(нужное отметить знаком Х)
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
Контактная информация для связи:
(почтовый и электронный адреса, номер телефона застрахованного лица)
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного
лица,
,
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, удостоверяющий полномочия представителя застрахованного лица,
(наименование, номер документа, когда и кем выдан)
,
срок действия документа)
Уведомляю об отказе от смены выбранного мной страховщика по обязательному пенсионному страхованию указанного мной в заявлении застрахованного лица о переходе (в заявлении застрахованного лица о досрочном переходе):
|
- негосударственного пенсионного фонда
|
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
|
- Пенсионного фонда Российской Федерации
|
(нужное отметить знаком X)
(наименование управляющей компании)
,
(наименование выбранного инвестиционного портфеля 1)
(дата подачи заявления, регистрационный номер)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата подачи уведомления)
|
|
(подпись застрахованного лица/
представителя)
|
|
|
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
|
Место удостоверительной надписи
|
1 Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.