Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения
Приложение N 3 к Приказу Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству от 10 января 2013 г. N 1/ГС
Форма
Приложение к государственному жилищному сертификату
о предоставлении социальной выплаты на приобретение
жилого помещения
серия ______ N ______________
численность семьи владельца сертификата (без учета владельца сертификата)
________________________, в том числе:
(количество цифрами)
(продолжение)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ родственные отношения ¦фамилия и инициалы ¦ год ¦
¦п/п ¦ к владельцу сертификата ¦ ¦ рождения ¦
+----+------------------------------------+-------------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+------------------------------------+-------------------+------------
Сертификат выдан _________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти,
выдавшего сертификат)
Дата выдачи "__" _____________ 20__ г.
_______________________________________ ____________________ ______________
(должность) (ф.и.о.) (подпись)
М.П.
----------------------- линия отреза -----------------------
Корешок приложения к государственному жилищному сертификату
о предоставлении социальной выплаты на приобретение
жилого помещения
серия ______ N ______________
С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан, установленных федеральным
законодательством" федеральной целевой программы "Жилище" на 2011 - 2019
годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:
(продолжение)
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ родственные ¦фамилия ¦ год ¦ номер ¦ подписи членов ¦
¦п/п¦ отношения к ¦ и ¦рождения¦паспорта, кем¦ семьи владельца ¦
¦ ¦ владельцу ¦инициалы¦ ¦и когда выдан¦ сертификата или их ¦
¦ ¦ сертификата ¦ ¦ ¦ ¦ представителя ¦
+---+---------------+--------+--------+-------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---------------+--------+--------+-------------+----------------------
Достоверность сведений, содержащихся в сертификате, проверил(а),
сертификат получил(а):
________________________________ ___________________________ ______________
(подпись владельца сертификата (ф.и.о.) (дата)
или его представителя)
Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________
(наименование органа,
__________________________________________________________________________.
осуществляющего вручение сертификата)
Сертификат выдал(а), документы, послужившие основанием для выдачи
сертификата, и достоверность сведений, содержащихся в сертификате,
проверил(а):
________________________ __________________________________________________
(подпись лица, (ф.и.о.)
вручившего сертификат)
Учетное дело N __________
М.П.
Источник - Приказ Госстроя от 10.01.2013 № 1/ГС