Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение

Приложение к государственному жилищному сертификату о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Федерального агентства по строительству и жилищно-коммунальному хозяйству от 10 января 2013 г. N 1/ГС

Форма

            Приложение к государственному жилищному сертификату

          о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                           жилого помещения

серия ______ N ______________

численность  семьи  владельца сертификата (без учета владельца сертификата)

________________________, в том числе:

(количество цифрами)

                                                            (продолжение)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N  ¦       родственные отношения        ¦фамилия и инициалы ¦    год    ¦

¦п/п ¦      к владельцу сертификата       ¦                   ¦ рождения  ¦

+----+------------------------------------+-------------------+-----------+

¦    ¦                                    ¦                   ¦           ¦

----+------------------------------------+-------------------+------------

Сертификат выдан _________________________________________________________

                      (наименование органа исполнительной власти,

                                 выдавшего сертификат)

Дата выдачи "__" _____________ 20__ г.

_______________________________________ ____________________ ______________

       (должность)                          (ф.и.о.)         (подпись)

М.П.

     ----------------------- линия отреза -----------------------

      Корешок приложения к государственному жилищному сертификату

          о предоставлении социальной выплаты на приобретение

                           жилого помещения

серия ______ N ______________

С условиями участия в подпрограмме "Выполнение государственных обязательств

по   обеспечению   жильем   категорий  граждан,  установленных  федеральным

законодательством"  федеральной  целевой  программы "Жилище" на 2011 - 2015

годы и сведениями, содержащимися в сертификате, ознакомлены:

                                                            (продолжение)

--------------------------------------------------------------------------

¦ N ¦  родственные  ¦фамилия ¦  год   ¦    номер    ¦   подписи членов    ¦

¦п/п¦  отношения к  ¦   и    ¦рождения¦паспорта, кем¦   семьи владельца   ¦

¦   ¦   владельцу   ¦инициалы¦        ¦и когда выдан¦ сертификата или их  ¦

¦   ¦  сертификата  ¦        ¦        ¦             ¦    представителя    ¦

+---+---------------+--------+--------+-------------+---------------------+

¦   ¦               ¦        ¦        ¦             ¦                     ¦

---+---------------+--------+--------+-------------+----------------------

Достоверность    сведений,   содержащихся   в   сертификате,   проверил(а),

сертификат получил(а):

________________________________ ___________________________ ______________

(подпись владельца сертификата           (ф.и.о.)               (дата)

   или его представителя)

Орган, осуществляющий вручение сертификата ________________________________

                                              (наименование органа,

__________________________________________________________________________.

                 осуществляющего вручение сертификата)

Сертификат   выдал(а),   документы,   послужившие   основанием  для  выдачи

сертификата,   и   достоверность   сведений,  содержащихся  в  сертификате,

проверил(а):

________________________ __________________________________________________

  (подпись лица,                            (ф.и.о.)

вручившего сертификат)

Учетное дело N __________

М.П.