zayavlenie-na-sertifikatsiyu
Приложение N 1
к Методическим рекомендациям
по организации сертификации эксплуатантов,
выполняющих авиационные работы, регистрации
эксплуатантов авиации общего назначения
и ведению единой электронной базы данных
Росавиации по авиационному персоналу, воздушным
судам, эксплуатантам коммерческой гражданской
авиации и эксплуатантам авиации общего назначения
Образец
Руководителю межрегионального
территориального органа воздушного
транспорта Росавиации
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СЕРТИФИКАЦИЮ
Прошу провести сертификацию _______________________________________________
(полное наименование заявителя - юр. лица/ФИО
___________________________________________________________________________
физического лица)
с целью ___________________________________________________________________
(получения/внесения изменений в сертификат эксплуатанта,
выполняющего авиационные работы)
Заявитель обязуется:
соблюдать порядок сертификации;
соблюдать сертификационные требования и предоставлять возможность
инспекторам и экспертам уполномоченного органа в области гражданской
авиации осуществлять в соответствии с законодательством РФ контроль
организации, обеспечения и выполнения полетов.
Приложение: основные данные и необходимая документация в соответствии с
ведомостью.
Приложение является неотъемлемой частью Заявления на сертификацию.
Руководитель заявителя
_______________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
М.П.
ПЕРЕЧЕНЬ
РАЗДЕЛОВ ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ
Часть 1
|
Основные данные
|
Часть 2
|
Руководящий персонал заявителя
|
Часть 3
|
Заявляемые воздушные суда
|
Часть 4
|
Летный состав
|
Часть 5
|
Инженерно-технический персонал
|
Часть 6
|
Страхование членов экипажей воздушных судов и лиц, включаемых в
задание на полет
|
Часть 7
|
Страхование воздушных судов
|
Часть 8
|
Страхование ответственности
|
Часть 9
|
Выполнение авиационных работ за рубежом
|
ВЕДОМОСТЬ
ОСНОВНЫХ ДАННЫХ И НЕОБХОДИМОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЯ НА СЕРТИФИКАЦИЮ
N
п/п
|
Раздел Заявления
на сертификацию, часть/лист
|
Необходимая документация по
разделу Заявления на сертификацию,
наименование/листов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Часть 1
ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ
Номер Сертификата эксплуатанта (при подаче заявлений на внесение изменений)
___________________________________________________________________________
Виды авиационных работ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Полное и сокращенное наименование заявителя на русском языке, фирменное
наименование (ФИО для Заявителя - физического лица) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ОГРН (для заявителей - юридических лиц) ___________________________________
Номер документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
Документ, удостоверяющий личность (для заявителей - физических лиц):
вид ___________________ серия __________________ номер ____________________
дата выдачи ___________________________ кем выдан _________________________
Адрес местонахождения (адрес места жительства для физического лица) _______
___________________________________________________________________________
Фактический (почтовый) адрес ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Аэродромы (посадочные площадки) базирования _______________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Факс _______________
Телефон оперативной связи _________________________________________________
Код для полетов на внутренних воздушных линиях (при наличии) ______________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Код АФТН (при наличии) ____________________________________________________
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Часть 2
РУКОВОДЯЩИЙ ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Должность
|
ФИО, дата рождения,
телефон
|
Приказ
о назначении
|
Образование
|
Сертификаты
(свидетельства)
специалиста
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
Указывается информация по Руководителю заявителя (эксплуатанта), а
также по специалистам, ответственным за организацию летной работы,
поддержание летной годности воздушных судов, обеспечение полетов,
обеспечение безопасности полетов и авиационной безопасности
1. Должность Должность руководителя
2. Фамилия, имя, отчество, Фамилия, имя, отчество руководителя, дата
дата рождения, телефон рождения, контактный телефон руководителя
3. Приказ о назначении Номер и дата приказа о назначении на
должность
4. Образование Учебное заведение, специальность, номер
диплома, дата окончания (указывается высшее
и специальное образование)
5. Сертификаты специалиста При наличии:
Сертификат специалиста по обеспечению
безопасности полетов (учебное заведение,
номер и дата выдачи)
Сертификат специалиста по авиационной
безопасности (учебное заведение, номер
и дата выдачи)
Удостоверение о проверке знаний по охране
труда (номер, кем и когда выдано)
Часть 3
ЗАЯВЛЯЕМЫЕ ВОЗДУШНЫЕ СУДА
Тип и
регистра-
ционный
номер ВС
|
Свидетельство о
государственной
регистрации
|
Основание для
использования
ВС
|
Заводской
номер и дата
изготовления
|
Сертификат
летной
годности
|
Максимальная
масса:
взлет/
посадка (кг)
|
Ограничения
по
использованию
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
1. Тип и государственный Тип и модификация или наименование
регистрационный и воздушного судна, государственный
опознавательный номер ВС регистрационный и опознавательный знак
воздушного судна
2. Свидетельство о Номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации государственной регистрации, кем выдано
(информация представляется только для ВС
иностранной регистрации)
3. Основание для использования Основание для использования воздушного
ВС судна (в собственности, арендованное и
др.). В случае использования ВС на
основании договора аренды, лизинга и
других договоров указать вид сделки, с
кем заключена, номер, срок действия
договора
4. Заводской номер и дата Заводской номер и дата изготовления ВС
изготовления
5. Сертификат летной годности Номер, дата выдачи и срок действия
сертификата летной годности воздушного
судна, кем выдан;
Разрешение на бортовую радиостанцию
(номер, дата выдачи, кем выдано);
Для ВС иностранной регистрации
дополнительно указать:
- номер и дата соглашения между
авиационной администрацией государства
регистрации воздушного судна и Минтрансом
России о процедурах государственного
контроля поддержания летной годности/
номер и дата подписания Приложения к
соглашению, содержащего заявляемое ВС
(83 bis).
6. Максимальная масса Максимальная взлетная/посадочная масса
взлетная/посадочная (кг) (только для ВС иностранной регистрации)
7. Ограничения по использованию Допуски к выполнению полетов за рубежом,
виды авиационных работ, для выполнения
которых планируется использование данного
ВС
Часть 4
ЛЕТНЫЙ СОСТАВ
Должность
|
Ф.И.О.,
дата
рождения
|
Приказ
о приеме
на работу
|
Свидетельство
специалиста
ГА
|
Налет
общий
|
Допуски
к выполнению
полетов и
авиационных
работ
|
Медицинское
освидетель-
ствование
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
1. Должность Занимаемая должность
2. Ф.И.О., дата рождения Фамилия, имя, отчество, дата рождения
3. Приказ о приеме на работу Номер и дата приказа о приеме на работу в
организацию заявителя
4. Свидетельство специалиста Номер, дата выдачи, срок действия
ГА свидетельства специалиста гражданской
авиации, кем выдано, номер талона
нарушений
5. Налет общий Общий налет на всех типах воздушных судов
6. Допуски к выполнению Тип ВС, обязанности на борту, допуски по
полетов и авиационных работ видам авиаработ, инструкторский допуск
(номер, дата, кем издан приказ о допуске,
срок действия допуска при наличии), налет
на типе ВС
7. Медицинское Дата прохождения, срок действия
освидетельствование медицинского заключения, организация ВЛЭК
Часть 5
ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ПЕРСОНАЛ
Должность
|
Ф.И.О.
|
Приказ
о приеме
на работу
|
Свидетельство
специалиста ГА
|
Общий стаж
работы
по ТО ВС
|
Допуски
на выполнение работ
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
1. Должность Занимаемая должность
2. Ф.И.О. Фамилия, имя, отчество, дата рождения
3. Приказ о приеме на работу Номер и дата приказа о приеме на работу
4. Свидетельство специалиста Номер, дата выдачи, срок действия, кем
ГА выдано
5. Общий стаж по ТО ВС Общий стаж работы по техническому
обслуживанию воздушных судов
6. Допуски на выполнение работ Виды допусков на выполнение работ, дата
присвоения, срок действия, кем присвоен
Часть 6
СТРАХОВАНИЕ ЧЛЕНОВ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ
И ЛИЦ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ЗАДАНИЕ НА ПОЛЕТ
Страховая компания
|
Ф.И.О. застрахованного лица
|
Страховой полис
|
номер
|
срок действия
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Часть 7
СТРАХОВАНИЕ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ (при наличии)
Страховая
компания
|
Тип и регистрационный
номер ВС
|
Страховая сумма
|
Страховой полис
|
номер
|
срок
действия
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Часть 8
СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Страховая
компания
|
Тип и
регистра-
ционный
номер ВС
|
Застрахованные виды
ответственности
(страховая сумма)
|
Страховой полис
|
перед третьими
лицами
|
при авиационных
работах
|
номер
|
срок
действия
|
1
|
2
|
3
|
4
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Часть 9
ВЫПОЛНЕНИЕ АВИАЦИОННЫХ РАБОТ ЗА РУБЕЖОМ
Тип
ВС
|
Гос.
регистр.
номер
|
Арендатор
(заказчик)
|
Государство,
город и
аэропорт
временного
базирования
|
Договор
|
Вид
договора
|
номер
|
дата
|
Срок
действия
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель заявителя
____________________
(ФИО, подпись, дата)
Примечания:
1. Тип ВС - тип и модификация воздушного судна
2. Регистрационный номер - государственный и регистрационный
опознавательные знаки воздушного судна
3. Арендатор (заказчик) - наименование, адрес арендатора или
заказчика на выполнение работ за рубежом
4. Государство, город и Государство, город и наименование
аэропорт временного аэропорта временного базирования за
базирования рубежом
5, 6, Договор - вид договора (аренда, фрахт, иные виды
7, 8 договоров), номер, дата заключения и срок
действия договора