Форма справки медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
Приложение N 4 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы
ФОРМА СПРАВКИ
Справка N _________ (соответствующий N протокола)
Число, месяц, год
Ф.И.О. испытуемого
Предварительный диагноз - Состояние одурманивания (не)
выявлено.
Окончательный диагноз после получения результатов лабораторных
анализов.
Телефон для справок. Подпись врача.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения от 26.06.1997 № 340 (с изменениями и дополнениями на 1998 год)