|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Район (город) по месту регистрации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование показателя |
N строки |
1-ая запись |
2-ая запись |
3-ья запись |
4-ая запись |
5-ая запись |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| N записи акта о смерти |
1 |
|
|
|
|
|
| Дата регистрации: число, месяц, год |
2 |
|
|
|
|
|
| Дата рождения: число, месяц, год |
3 |
|
|
|
|
|
| Место рождения: субъект Российской Федерации, город |
4 |
|
|
|
|
|
| Пол: муж. - 1, жен - 2 |
5 |
|
|
|
|
|
| Гражданство |
6 |
|
|
|
|
|
| Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 9 |
7 |
|
|
|
|
|
| Образование: |
|
|
|
|
|
|
| профессиональное: |
|
|
|
|
|
|
| высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; |
|
|
|
|
|
|
| общее: |
|
|
|
|
|
|
| среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7, не имеет начального - 8, неизвестно - 9 |
8 |
|
|
|
|
|
| Занятость: |
|
|
|
|
|
|
| был(а) занят(а) в экономике: |
|
|
|
|
|
|
| руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; |
|
|
|
|
|
|
| не был(а) занят(а) в экономике: |
|
|
|
|
|
|
| пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9, прочие - 10, не указано - 99 |
9 |
|
|
|
|
|
| Последнее место жительства: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
10 |
код |
|
код |
|
код |
|
код |
|
код |
|
| Дата смерти: число, месяц, год |
11 |
|
|
|
|
|
| Место смерти: субъект Российской Федерации, район, город (внутригородской район, округ), пгт, сельская администрация, сельский населенный пункт, улица, дом (корпус, строение) |
12 |
код |
|
код |
|
код |
|
код |
|
код |
|
| Смерть наступила: на месте происшествия - 1, в машине скорой помощи - 2, в стационаре - 3, дома - 4, в другом месте - 5 |
13 |
|
|
|
|
|
| Для детей, умерших в возрасте до 1 года: |
|
|
|
|
|
|
| Масса тела ребенка при рождении |
14 |
|
|
|
|
|
| Каким по счету был ребенок у матери |
15 |
|
|
|
|
|
| Возраст матери |
16 |
|
|
|
|
|
| Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, в ходе военных действий - 6, в ходе террористических действий - 7, род смерти не установлен - 8 |
17 |
|
|
|
|
|
| Причина смерти: |
|
|
|
|
|
|
| а) |
18 |
|
|
|
|
|
| б) |
19 |
|
|
|
|
|
| в) |
20 |
|
|
|
|
|
| г) |
21 |
|
|
|
|
|
| д) |
22 |
|
|
|
|
|
| II Смерть в результате ДТП наступила: |
|
|
|
|
|
|
| на 8 - 30 сутки - 1, в течение 7 суток - 2 |
23 |
|
|
|
|
|
| Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть - 1, врачом, лечившим умершего (врачом акушером-гинекологом, принимавшим роды, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка - для мертворожденных и умерших в возрасте до 7 дней) - 2, фельдшером (акушеркой) - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 |
24 |
|
|
|
|
|
| Серия, N медицинского свидетельства о смерти (перинатальной смерти): |
25 |
|
|
|
|
|
| Дата выдачи: число, месяц, год |
26 |
|
|
|
|
|
| Окончательное - 1, предварительное - 2 |
27 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Справочно: общее количество умерших |
|
(чел.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность) |
|
(Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E-mail: |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(номер контактного телефона) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата составления документа) |