svedeniya-ob-obyemakh-otpuska-lekarstvennogo-preparata
Приказ Минздравсоцразвития РФ N 961н, ФСТ РФ N 527-а от 03.11.2010, утвердивший Методику, в которой приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России
и ФСТ России
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата
___________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N
п/п
|
Наименование
лекарственного препарата
|
Лекарственная
форма, дозировка
или
концентрация,
объем,
активность в
единицах
действия
|
Количество в
потребительской
упаковке
|
Количество
отпущенного
лекарственного
препарата
|
Средневзвешенная
фактическая цена
отпуска
лекарственного
препарата за
потребительскую
упаковку (без
НДС), руб.
|
Объем
реализации
лекарственного
препарата
|
МНН <*>
|
торговое
название
|
тыс.
шт.
|
тыс.
руб.
|
отчет
|
тыс. руб.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах
реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему
за предшествующий год.
--------------------------------
<*> Международное непатентованное наименование.
Руководитель организации-заявителя _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) _____________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)