58227
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности, связанной
с обращением взрывчатых материалов
промышленного назначения,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 25 ноября 2020 г. N 453
Рекомендуемый образец
Федеральная служба по экологическому,
технологическому и атомному надзору
Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, реестре лицензий
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Фирменное наименование
Организационно-правовая форма
Адрес в пределах местонахождения юридического лица
ИНН ,
ОГРН ,
Физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения
Данные документа, удостоверяющего личность
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
ИНН ,
ОГРНИП (при наличии) ,
Прошу внести исправление в документ, выданный в результате предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности, связанной с обращением взрывчатых материалов промышленного назначения, и (или) реестр лицензий, содержащий опечатки и (или) ошибки:
(наименование документа, содержащего опечатки
и (или) ошибки, иные сведения (при наличии)
Опечатка и (или) ошибка заключается в
Данные:
Почтовый адрес (при наличии)
Телефон факс (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной услуги:
|
в лицензирующем органе
|
|
|
|
почтовым отправлением
|
|
|
|
в электронной форме
|
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
(дата)
|
|
|
|