Исковое заявление родственников работника в суд общей юрисдикции о признании отношений трудовыми, установлении факта несчастного случая на производстве, повлекшего смерть работника, и взыскании денежных сумм

В ____________________________ районный суд

Истец: ____________________________________
(Ф.И.О. родственника работника)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Представитель истца: ______________________
(Ф.И.О.)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Ответчик: _________________________________
(наименование или Ф.И.О.
работодателя)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
эл. почта: ________________________________

Сумма иска: ________________________ рублей

Исковое заявление
о признании отношений трудовыми, установлении факта
несчастного случая на производстве, повлекшего смерть
работника, и взыскании денежных сумм

"___"________________ ________ г. в результате несчастного случая погиб
________________________________, который являлся для истца кормильцем, что
(Ф.И.О. погибшего работника)
подтверждается ___________________________________________________________.
"___"__________ ____ г. кормилец заключил с ответчиком договор N ______
на выполнение следующей работы - _____________ по адресу: _________________
с оплатой _____ (__________) рублей в месяц (или: _______________________).
(указать иной способ
вознаграждения)
Вместе с тем  данный договор  по факту  является  не гражданско-правовым, а
трудовым, что подтверждается: ____________________________________________.
Вариант: С ведома или по поручению ответчика "___"_____________ ____ г.
_______________________________ фактически приступил к выполнению следующей
(Ф.И.О. погибшего работника)
работы - _________________ по адресу: ______________________, за выполнение
аналогичной работы ответчик выплачивает _____ (___________) рублей в месяц,
что подтверждается: ______________________________________________________.
Несмотря на то что _______________________________ продолжал выполнение
(Ф.И.О. погибшего работника)
работы  до несчастного  случая,  трудовой договор между ним и ответчиком не
заключался.

Согласно ст. 15 Трудового кодекса РФ трудовые отношения - отношения, основанные на соглашении между работником и работодателем о личном выполнении работником за плату трудовой функции (работы по должности в соответствии со штатным расписанием, профессии, специальности с указанием квалификации; конкретного вида поручаемой работнику работы), подчинении работника правилам внутреннего трудового распорядка при обеспечении работодателем условий труда, предусмотренных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, трудовым договором.
Согласно ст. 16 Трудового кодекса РФ трудовые отношения возникают между работником и работодателем на основании заключаемого ими трудового договора.
Трудовые отношения между работником и работодателем возникают также на основании фактического допущения работника к работе с ведома или по поручению работодателя или его представителя в случае, когда трудовой договор не был надлежащим образом оформлен.
Согласно ст. 56 Трудового кодекса РФ трудовой договор - соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами, содержащими нормы трудового права, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами и данным соглашением, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка, действующие у данного работодателя.
Сторонами трудового договора являются работодатель и работник.
Согласно ст. 184 ТК РФ в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве его родственникам возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.
Размер утраченного истцом вследствие смерти ___________________________
(Ф.И.О. погибшего работника)
за период с "___"____________ _____ г. по "___"____________ _____ г. дохода
составил _____ (__________) рублей. Связанные со смертью __________________
(Ф.И.О. погибшего
работника)
дополнительные расходы истца составили _____ (________________) рублей, что
подтверждается ___________________________________________________________.
Требование истца от "___"__________ ____ г. N ___ о признании отношений
между ответчиком и _____________________________________________ в период с
(Ф.И.О. погибшего работника)
"___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г. трудовыми и о возмещении
утраченного дохода, а также дополнительных расходов в сумме ___ (_________)
рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на ________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании  вышеизложенного  и руководствуясь  ст. 15,  ч. 3  ст. 16,
ст. ст. 56, 57, 67, 135, 184, 391, 392, 395 Трудового кодекса РФ, прошу:

1. Признать отношения ответчика с кормильцем истца - __________________
(Ф.И.О. погибшего
работника)
в период с "___"__________ ____ г. по "___"__________ ____ г. трудовыми.
2. Взыскать с ответчика в пользу истца ___ (_________) рублей утраченного вследствие потери кормильца от несчастного случая дохода.
3. Взыскать с ответчика в пользу истца ___ (_________) рублей компенсации дополнительных расходов, связанных со смертью кормильца.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие факт несчастного случая.
2. Копия договора от "___"__________ ____ г. N _____.
3. Расчет суммы исковых требований.
4. Копия требования истца от "___"__________ ____ г. N _____.
5. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
6. Копия искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
7. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
8. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)