58209
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 28.10.2020 N 9936
Форма
Регистрационный номер:
|
|
от
|
|
|
(заполняется лицензирующим органом)
|
|
|
|
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения
(территориальный орган)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСПРАВЛЕНИИ ДОПУЩЕННЫХ ОПЕЧАТОК И ОШИБОК В ВЫДАННЫХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДОКУМЕНТАХ*
Наименование юридического лица
Адрес места нахождения юридического лица
ИНН
ОГРН
Адрес электронной почты
Прошу исправить в лицензии N от на осуществление медицинской
деятельности, выданной ,
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
.
|
|
|
Руководитель юридического лица
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)), (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
|
* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.