Сведения оператора связи о вещателе, с которым заключен договор

____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _____________________________

от _________________________________
(наименование или Ф.И.О.
оператора связи)
адрес: ____________________________,
телефон: _________, факс: _________,
эл. адрес: ________________________,
лицензия N ___ от "__"_______ ___ г.
на _________________________________
(вид лицензии)

Сведения
оператора связи о вещателе, с которым заключен договор

________________________________, осуществляющий трансляцию телеканалов
(наименование или Ф.И.О.
оператора связи)
и (или) радиоканалов ________________________________________ на территории
(названия каналов, радиочастоты)
______________________________ по договору от "__"__________ ____ г. N ____
с вещателем - ____________________________________________________________,
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
в соответствии с  п. 1 ст. 40.1  Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ
"О связи", представляет следующие сведения о вещателе:
- ____________________________________________________________________;
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес
места нахождения юридического лица)

(для индивидуального предпринимателя:
- ___________________________________________________________________;)
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места
жительства, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)

- лицензия на вещание N ________ от "____"____________ _____ г., выдана
___________________________________________;
- срок действия договора с вещателем _________________________________.
Вариант:
1) ___________________________________________________________________;
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование, организационно-правовая форма и адрес
места нахождения юридического лица)

(для индивидуального предпринимателя:
1) __________________________________________________________________;)
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, адрес места
жительства, данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя)

2) ___________________________________________________________________;
(государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица)

(для индивидуального предпринимателя:
2) __________________________________________________________________;)
(государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя)

3) ___________________________________________________________________;
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)

(для индивидуального предпринимателя:
3) __________________________________________________________________;)
(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

4) идентификационный номер налогоплательщика _________________________;
5) данные  документа о постановке  вещателя на учет в налоговом  органе
______________________________________;
6) телефон вещателя ______________, факс ______________;
7) адрес электронной почты вещателя __________________________________;
8) территория, на которой ведет деятельность вещатель ________________;
9) срок действия договора с вещателем ________________________________.

Приложения:
1. Копия договора с вещателем от "___"________ ____ г. N _____.
2. Копия лицензии вещателя от "___"________ ____ г. N _____.
3.     Копии     учредительных     документов    юридического     лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке.
4. Копия документа, подтверждающего  факт внесения записи о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц.
Вариант для индивидуального предпринимателя:
Копия   свидетельства  о  государственной     регистрации  в   качестве
индивидуального предпринимателя.

5. Копия  свидетельства  о  постановке  вещателя  на учет  в  налоговом
органе.
6. Описание сетей связи и средств связи, с использованием которых будут
оказываться услуги связи.

"___"________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)