57762
Приложение
к заявлению о выдаче дубликата
вида на жительство взамен
утраченного (похищенного)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ЛИЧНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия (рус.)
|
|
Имя (рус.)
|
|
Отчество (рус.) (при наличии)
|
|
2. Дата рождения
|
|
3. Пол
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужской
|
|
Женский
|
|
|
|
|
|
4. Укажите ниже предыдущие личные данные:
|
4.1. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
4.2. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
4.3. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
4.4. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
4.5. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
4.6. Фамилия
|
|
Имя
|
|
Отчество
(при наличии)
|
|
Причина изменения
|
|
Дата изменения
|
|
Заполняется уполномоченным должностным лицом
|
|
Подпись заявителя/законного представителя
|
Дата приема документов
|
|
|
|
Регистрационный номер
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего документы)
|
|
|