N п/п
|
Фамилия, имя, отчество избирателя
|
Адрес места жительства избирателя
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации
|
Номер и дата выдачи предъявлен- ного откре- пительного удостове- рения
|
Кем выдано открепительное удостоверение (наименование ТИК или номер УИК, наименование субъекта Российской Федерации)
|