Индивидуальные сведения о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе и начисленных страховых взносах застрахованного лица. Форма № СЗВ-3 (образец заполнения)
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма СЗВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Индивидуальные сведения
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении), доходе
и начисленных страховых взносах застрахованного лица
---------------------
¦ Тип формы ¦
101-101-101 99 ¦--- ¦
Страховой номер --- --- --- -- ¦¦X¦ исходная ¦
ПОПОВ ¦--- ¦
Фамилия ----------------------- ¦--- ¦
АНДРЕЙ ¦¦ ¦ корректирующая ¦
Имя ----------------------- ¦--- ¦
НИКОЛАЕВИЧ ¦--- ¦
Отчество ----------------------- ¦¦ ¦ отменяющая ¦
¦--- ¦
--- --- --- --- 2001 ¦--- назначение ¦
Отчетный период: I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦X¦ IV ¦ ¦ квартал ---- года ¦¦ ¦ пенсии ¦
--- --- --- --- ¦--- ¦
---------------------
457943211091 100345789
Сведения о плательщике страховых взносов: ИНН ------------ КПП ---------
087-003-000123
Регистрационный номер ПФР --- --- ------
ЦКБ
Наименование (краткое) ------------------
Сведения о застрахованном лице:
Код категории Код дополнительного тарифа ______
НР
застрахованного лица --------
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с
60000
начала года --------------------
16800
Сумма начисленного страхового взноса с начала года ---------------
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного
лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии
Месяц Всего начислено В том числе пособие по временной нетрудоспособности, стипендия
январь
февраль
март
апрель
май
июнь
июль
5 000
август
5 000
сентябрь
5 000
октябрь
ноябрь
декабрь
Итого за отчетный период
15 000
Номер договора ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты ___________________
Стаж работы за отчетный период
N п/п Начало периода (дд.мм.гггг) Конец периода (дд.мм.гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисляемый трудовой стаж Выслуга лет основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения
1
01.07.2001
30.09.2001
ХИРУРГД
1,00
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
ЗАВЕДУЮЩИЙ ЦКБ ПЕТРОВ ПЕТРОВ И.И.
Дата 10 ОКТЯБРЯ 2001 ГОДА М.П.
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)