57473
Приложение N 8
к Правилам регулирования обращения
диагностических средств ветеринарного
назначения на таможенной территории
Евразийского экономического союза
(форма 8.10.)
|
В
|
|
|
|
(наименование референтного органа
|
|
|
|
по регистрации государства - члена
|
|
|
|
Евразийского экономического союза)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении инспекции производства диагностического средства
ветеринарного назначения
Прошу организовать проведение инспекции производства
(наименование производственной площадки, производственного участка;
юридический и фактический адреса инспектируемого объекта)
с целью получения (продления) срока действия (нужное подчеркнуть) сертификата подтверждения соответствия производства диагностического средства ветеринарного назначения требованиям Правил регулирования обращения диагностических средств ветеринарного назначения на таможенной территории Евразийского экономического союза.
1. Заявитель*
2. Производитель средства***
3. Место производства****
4. Сведения о средстве:
4.1. Назначение (отметить нужное):
|
средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней животных, включенных
|
в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа;
|
средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней животных, не
|
включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа;
|
средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней животных и
|
определения иммунного ответа.
4.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности
4.3. Состав
(указать наименование и количественное содержание компонентов
(компонента) средства)
4.4. Описание свойств средства
5. Сведения о регистрации средства (при наличии):
5.1. Регистрационный номер:
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
5.2. Дата регистрации средства
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
5.3. Регистрация за рубежом
(указываются третьи страны, в которых зарегистрировано средство,
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
|
|
занимаемая должность)
|
* Заявитель, его место нахождения (для юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты).
*** Производитель средства (полное наименование производителя средства, его место нахождения (адрес юридического лица) и производственных площадок, участвующих в производстве средства (в случае если адреса различаются)), телефон, адрес электронной почты).
**** Место производства указывается в соответствии с учредительными документами: полное наименование производственных площадок, участвующих в процессе производства средства, с указанием этапа производства.