57453
Приложение N 8
к Правилам регулирования обращения
диагностических средств ветеринарного
назначения на таможенной территории
Евразийского экономического союза
(форма 8.3.)
|
В
|
|
|
|
(наименование референтного органа
|
|
|
|
по регистрации государства - члена
|
|
|
|
Евразийского экономического союза)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении регистрации диагностического средства
ветеринарного назначения
Прошу подтвердить регистрацию средства, предназначенного для выявления возбудителей заразных болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа
(торговое наименование средства)
(химическое наименование средства (при наличии))
1. Заявитель*
2. Правообладатель средства**
3. Сведения о средстве:
3.1. Назначение средства (с указанием наименования болезни животных согласно Кодексу здоровья наземных животных или Кодексу здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро):
3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности
3.3. Состав
(указать наименование и количественное содержание компонентов
(компонента) средства)
3.4. Описание свойств средства
4. Производитель средства***
5. Место производства****
6. Сведения о регистрации средства:
6.1. Регистрационный номер:
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.2. Дата регистрации средства:
(указывается регистрация в Евразийском экономическом союзе)
6.3. Регистрация за рубежом
(указываются третьи страны, в которых зарегистрировано средство,
дата начала и срок регистрации в каждой стране)
7. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении достоверности сведений, указанных
в заявлении, от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. прилагается в 1 экз. на
|
|
л.
|
|
М.П.
|
|
(подпись)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,
|
|
занимаемая должность)
|
* Заявитель, его место нахождения (для юридического лица: полное наименование, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты).
** Правообладатель средства, его место нахождения (для юридического лица: полное наименование правообладателя средства, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты).
*** Производитель средства (полное наименование производителя средства, его место нахождения (адрес юридического лица) и производственных площадок, участвующих в производстве средства (в случае если адреса различаются)), телефон, адрес электронной почты).
**** Место производства указывается в соответствии с учредительными документами: полное наименование производственных площадок, участвующих в процессе производства средства, с указанием этапа производства.