Форма к варианту 3 заявление о предоставлении услуги предоставление информации по находящимся на исполнении исполнительным производствам в отношении физического и юридического лица
(приложение N 2 к административному регламенту, утв. приказом фссп рф от 17.02.2023 N 81)

Приложение

к Перечню

(утв. Постановлением Правительства РФ

от 16 апреля 2003 г. N 221)

(ред. от 24.08.2004)

АНКЕТА ЗАЕМЩИКА

1. Полное наименование заемщика ___________________________________________________________

2. Сокращенное наименование заемщика ______________________________________________________

3. Код ИНН _______________________________________________________________________________

4. Юридический адрес ______________________________________________________________________

5. Почтовый адрес _________________________________________________________________________

6. Телефон ________________________________________________________________________________

7. Факс ___________________________________________________________________________________

8. Адрес электронной почты _________________________________________________________________

9. Ф. И. О. руководителя, телефон ____________________________________________________________

10. Ф. И. О. главного бухгалтера (руководителя финансового органа), телефон ____________________________________________________________________________________________

11. Банковские реквизиты (с указанием рублевых и валютных счетов) _____________________________

____________________________________________________________________________________________

12. Задолженность перед федеральным бюджетом по долговому обязательству от "___" ____________ _____ г. N _____ (отдельно по каждому долговому обязательству с указанием валюты обязательства) ____________________________________________________________________________________________

13. Планируемое погашение задолженности по долговому обязательству (полное/частичное) ____________________________________________________________________________________________

14. Наименование и валюта долговых инструментов Российской Федерации, передаваемых в счет погашения обязательств перед федеральным бюджетом (отдельно по каждому долговому инструменту) ____________________________________________________________________________________________

Дата составления "__" _____________ _____ г.

Наименование должности        _________________________ ____________________

руководителя ________________________        (Ф. И. О.)        (подпись)

Главный бухгалтер ___________________        _________________________ ____________________

(руководитель финансового органа)        (Ф. И. О.)        (подпись)

М. П.