57085
Приложение 2
к Указанию Банка России
от 19 ноября 2020 года N 5626-У
"О ведении Банком России государственного
реестра ломбардов"
(рекомендуемый образец)
АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА, КОТОРОЕ ПРЯМО ИЛИ КОСВЕННО (ЧЕРЕЗ ПОДКОНТРОЛЬНЫХ ЕМУ ЛИЦ) САМОСТОЯТЕЛЬНО ИЛИ СОВМЕСТНО С ИНЫМИ ЛИЦАМИ, СВЯЗАННЫМИ С НИМ ДОГОВОРАМИ ДОВЕРИТЕЛЬНОГО УПРАВЛЕНИЯ ИМУЩЕСТВОМ, И (ИЛИ) ПРОСТОГО ТОВАРИЩЕСТВА, И (ИЛИ) ПОРУЧЕНИЯ, И (ИЛИ) АКЦИОНЕРНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, И (ИЛИ) ИНЫМ СОГЛАШЕНИЕМ, ПРЕДМЕТОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ПРАВ, УДОСТОВЕРЕННЫХ АКЦИЯМИ (ДОЛЯМИ) ЗАЯВИТЕЛЯ, ПОЛУЧИЛО ПРАВО РАСПОРЯЖЕНИЯ 10 И БОЛЕЕ ПРОЦЕНТАМИ ГОЛОСОВ, ПРИХОДЯЩИХСЯ НА ГОЛОСУЮЩИЕ АКЦИИ (ДОЛИ), СОСТАВЛЯЮЩИЕ УСТАВНЫЙ КАПИТАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ
Номер строки
|
Вид представляемых сведений
|
Описание содержания представляемых сведений
|
1
|
2
|
3
|
1
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
|
|
2
|
Дата и место рождения
|
|
3
|
Гражданство (подданство) или указание на его отсутствие
|
|
4
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность
|
|
5
|
СНИЛС (при наличии)
|
|
6
|
ИНН (при наличии)
|
|
7
|
Адрес регистрации по месту жительства
|
|
8
|
Количество акций (размер доли), составляющих (составляющей) уставный капитал заявителя (в процентном выражении), право распоряжения которыми (которой) имеется у физического лица
|
|
9
|
Сведения о наличии (отсутствии) неснятой или непогашенной судимости за преступление в сфере экономической деятельности или преступление против государственной власти
|
|
Я, ,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
С обработкой моих персональных данных Банком России согласен.
Согласие на обработку персональных данных Банком России вступает в силу со дня подписания мной настоящей анкеты и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)
К настоящей анкете прилагаются следующие подтверждающие документы:
Номер строки
|
Наименование документа
|
Количество листов документа
|
Количество экземпляров документа
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
...
|
|
|
|
(инициалы, фамилия, подпись лица, заполнившего настоящую анкету, дата подписания)