|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение |
| к Приказу |
| Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
| от 3 марта 2011 г. N 26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Направляется в: |
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| (наименование территориального ФОМС) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| (наименование исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации) |
| принято решение об оплате расходов на лечение |
|
|
|
|
|
| |
| (ФИО, дата рождения застрахованного лица) |
| непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Наименование |
Сведения |
| 1 |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| 2 |
Дата несчастного случая на производстве |
|
| 3 |
Наименование страхователя <*> |
|
| 4 |
Диагноз, дата начала лечения |
|
| 5 |
Наименование медицинской организации, в которой осуществляется лечение застрахованного лица, адрес, телефон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
"__ "______________ 20__ г. |
| (ФИО, подпись руководителя) |
|
|
|
|
|
| МП |
|
| |
(ФИО исполнителя, телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| <*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". |