Сведения о единоличном исполнительном органе (директоре общества взаимного страхования) (образец)

Приложение 6 к Положению о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации
от 11.04.2006 N 60н

Образец

Сведения о единоличном исполнительном органе
(директоре общества взаимного страхования)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
(если ранее имели другие фамилию, имя,
отчество, укажите их, когда меняли)
2. Должность _____________________________________________________
3. Год и место рождения __________________________________________
(страна, республика, край, область,
населенный пункт)
4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование документа, на основании которого сделана запись,
__________________________________________________________________
номер и дата его выдачи, кем выдан)
5. Образование ___________________________________________________
6. Окончил (когда, что) __________________________________________
7. Специальность по образованию __________________________________
8. Документ,   подтверждающий   получение   образования     (копия
прилагается) _____________________________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи диплома)
9. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - ___ лет,
что подтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):
выписка из трудовой книжки - на _____ л;
копия трудовой книжки - на _____ л;
............................................. - на _____ л.
(иной документ, подтверждающий стаж работы)
10. Иные сведения ________________________________________________
(ученая степень, звание, обучение на курсах
__________________________________________________________________
повышения квалификации и т.д.)
11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость.

"__" __________ 200_ года

Руководитель      _______________________ /____________/
(ФИО руководителя)      (подпись)

М.П.



Источник - Приказ Минфина России от 11.04.2006 № 60н (с изменениями и дополнениями на 2008 год)