Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (образец)

Приложение N 1 к Порядку (п. 3)
Образец

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (лицевая сторона)
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

Год

Разрешено выполнить

Поездок в период с

по

По маршруту

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

Параметры транспортного средства (автопоезда):
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача
(т)
Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)
Ширина (м)
Высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа)

(должность)
(подпись)
(ФИО)
"__" _________ 20__ г.

(оборотная сторона)
Особые условия движения  1

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования)

А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:
Водитель(и) транспортного средства

(Ф.И.О.) подпись
Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении

Подпись владельца транспортного средства
(Ф.И.О.)
"__" ________ 20 г.
М.П.
Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации)

(без отметок недействительно)
Особые отметки контролирующих органов


1 Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией.



Источник - Приказ Минтранса России от 24.07.2012 № 258 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)