Приложение N 1

к Порядку выдачи специальных

разрешений на осуществление

международных автомобильных

перевозок опасных грузов

Образец

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                       ┌──────┐                 │

│              Специальное разрешение N │      │                 │

│                                       └──────┘                 │

│на осуществление международной автомобильной перевозки опасного │

│                             груза                              │

├────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤

│Наименование        │                                           │

│перевозчика         │                                           │

├────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Местонахождение     │                                           │

│перевозчика         │                                           │

├────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Класс, номер ООН,   │                                           │

│наименование и      │                                           │

│описание опасного   │                                           │

│груза, разрешенного │                                           │

│к перевозке         │                                           │

├────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Тип, марка, модель  │                                           │

│транспортного       │                                           │

│средства            │                                           │

├────────────────────┼──────────────┬─────────────┬──────────────┤

│Регистрационные     │              │Срок действия│с ____________│

│номера              │              │разрешения   │по ___________│

├────────────────────┼──────────────┤             │              │

│автомобиля          │              │             │              │

├────────────────────┼──────────────┼─────────────┼──────────────┤

│полуприцепа         │              │Количество   │              │

├────────────────────┼──────────────┤разрешенных  │              │

│прицепа             │              │поездок      │              │

├────────────────────┼──────────────┴─────────────┴──────────────┤

│Адрес и телефон     │                                           │

│грузоотправителя    │                                           │

├────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Адрес и телефон     │                                           │

│грузополучателя     │                                           │

├────────────────────┼───────────────────────────────────────────┤

│Маршрут перевозки   │                                           │

├────────────────────┴──┬────────────────────────────────────────┤

│Адреса промежуточных   │                                        │

│пунктов маршрута       │                                        │

│перевозки и телефоны   │                                        │

│аварийной службы       │                                        │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Места стоянок          │                                        │

├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│Места заправок топливом│                                        │

├───────────────────────┴───────────┬────────────────────────────┤

│Ф.И.О. должностного лица           │                            │

│Ространснадзора, печать и дата     │                            │

│выдачи разрешения                  │                            │

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Продолжение приложения N 1

Оборотная сторона